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刑事附带民事起诉状

刑事附带民事原告人：姓名、性别、出生年月、民族、学历、职业、住址、身份证号、联系方式。

　刑事附带民事被告人：姓名、性别、出生年月、民族、学历、职业、住址、身份证号、联系方式。

请求事项：1、

          2、

          3、

事实和理由：

此致

××××人民法院

刑事附带民事原告人：

年  月  日